Maligne bolesti organa ženskog reproduktivnog sustava

Svaku malignu bolest koja počinje u nekom od organa ženskog reproduktivnog sustava nazivamo ginekološki karcinom. U statistikama smrtnosti razvijenih zemalja, neposredno nakon bolesti srca i krvnih žila, najviše problema uzrokuju upravo karcinomi. U Hrvatskoj su maligne bolesti treće po broju oboljelih, a druge na ljestvici uzroka smrtnosti. Uzroci porasta obolijevanja tumače se načinom života, štetnim životnim navikama, utjecajem radne i životne okoline te znatnim produljenjem života.

Najučinkovitiji način smanjivanja smrtnosti od malignih bolesti je njihova prevencija, rano otkrivanje i pravovremeno liječenje te rehabilitacija nakon liječenja, odnosno edukacija bolesnika u cilju sprječavanja povrata bolesti i pravilnog načina života.

Podjela ginekoloških karcinoma

Prema mjestu pojavljivanja ginekološke karcinome možemo podijeliti na rak stidnice i rodnice, rak grlića maternice, rak tijela maternice, rak jajnika te rak jajovoda.

Rak rodnice (Carcinoma vaginae) i rak stidnice (Carcinoma vulvae)Rak grlića materniceRak tijela materniceRak jajnikaRak jajovoda

Ovo su vrlo rijetki oblici ginekoloških karcinoma. Njihova učestalost iznosi 1 – 3% svih ginekoloških zloćudnih tumora. Najčešće se javljaju u starijoj životnoj dobi između 60. i 70. godina života, a do 85% slučajeva nastaje nakon menopauze. Nemaju specifičnih ranih simptoma te se otkrivaju tijekom redovitih ginekoloških kontrola.

Rak grlića maternice, odnosno karcinom cerviksa kako ga najčešće zovemo, prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) na drugom je mjestu po učestalosti kao uzrok smrti žena u svijetu, odmah iza vodećeg karcinoma dojke. Čak i u razvijenim zemljama gdje se Papa test redovito primjenjuje u svrhu ranog otkrivanja raka grlića maternice, žene još uvijek umiru od ove bolesti. U Hrvatskoj svake godine obolijeva više od 300 žena, a umre ih, na žalost više od 100.

Danas sa sigurnošću znamo da je jedan od glavnih uzročnika u nastanka karcinoma cerviksa dugotrajna kronična (neliječena) upala rodnice i vrata maternice prouzročena humanim papiloma virusom (HPV) koji se prenosi spolnim putem. U posljednjih 20 godina, dokazano je da 99,8 % karcinoma grlića maternice uzrokuju HPV virusi iz grupe visokog rizika. Usprkos tome cervikalni zloćudni tumor ne razvija se kod svih žena koje imaju HPV infekciju. Procjenjuje se da se kod 1 % inficiranih žena tijekom više godina razvije rak grlića maternice. U našoj sredini najčešći i najopasniji su HPV tipovi 16 i 18. Nazivamo ih virusima visokog rizika, dok s druge strane HPV tipovi 6 i 11 nemaju onkogeni potencijal, ali zato uzrokuju nastanak neugodnih šiljastih bradavica (condylomata acuminata) na ženskom i muškom spolnom sustavu.

Pojam rak tijela maternice najčešće označava rak sluznice maternice odnosno karcinom endometrija, dok se zloćudni tumori tijela maternice koji nastaje iz mišićnog i/ili vezivnog tkiva maternice nazivaju sarkomi maternice. Rak tijela maternice spada među pet najčešćih karcinoma u žena u našoj zemlji. Drugi je najčešći karcinom (iza raka dojke) u dobnim skupinama između 50 – 59 godina i 60 – 69 godina.

Rizik obolijevanja raste s porastom životne dobi. Oko 2/3 oboljenja se javlja u post menopauzi i oko 1/3 u periodu peri menopauze. Veoma se rijetko javlja u pacijentica mlađih od 40. godina. Procjenjuje se da 30% svih ginekoloških karcinoma čini karcinom endometrija.

Od karcinoma endometrija češće obolijevaju žene s poremećajima u funkciji jajnika i žene podvrgnute dugotrajnom liječenju estrogenima. Patološka krvarenja najčešći su rani simptom endometrijskog karcinoma. Krvarenja u post menopauzi u 40 – 60% slučajeva ukazuju na karcinom endometrija. Za razliku od karcinoma cerviksa, ne postoji dovoljno osjetljiv postupak koji bi se mogao preporučiti za rano otkrivanje endometrijskog karcinoma. Obzirom na rano javljanje simptoma, ipak se više od 75% slučajeva endometrijskog karcinoma otkriva u prvom stadiju bolesti.

Rak jajnika ili karcinom ovarija ubraja se među pet najčešćih sijela raka u žena u svijetu. Češći je u razvijenijim zemljama, a u Hrvatskoj je četvrti po učestalosti rak u žena. Na 100.000 žena u prosjeku svaka 15. će oboljeti od raka jajnika. Po učestalosti pojavljivanja se nalazi iza raka grlića maternice i raka endometrija. Većina oboljelih žena starija je od 40 godina, a najčešće obolijevaju žene između 50-75 godina. Žene koje su rodile više djece, kao i žene koje su koristile kontracepciju obolijevaju rjeđe.

Rak jajnika je bolest koja pogađa jedan ili oba jajnika. Pacijentice kod kojih se rak nije proširio izvan jajnika imaju 85 – 95% šanse za petogodišnje preživljavanje nakon liječenja. Postoji više vrsta raka jajnika,a najčešći je rak pokrovnog epitela koji nastaje od stanica koje pokrivaju površinu jajnika. Ranih specifičnih znakova nema, stoga su redoviti ultrazvučni ginekološki pregledi jajnika jedina metoda prevencije, odnosno ranog otkrivanja ovog karcinoma.

Na kraju moramo spomenuti i rak jajovoda (Carcinoma tubae uterinae) koji se najčešće pojavljuje kao slučajan nalaz tijekom operativnog zahvata u trbušnoj šupljini, odnosno liječenja neke druge bolesti. To je iznimno rijedak oblik ginekološkog karcinoma i čini 0,1 – 0,4% svih ginekoloških karcinoma. Javlja se u životnoj dobi od 40 do 60 godina. Karakterizira ga veoma brzo širenje s ranim prodorom u stjenku jajovoda i širenje na potrbušnicu (peritonej). Izostanak simptoma i bilo kakvih tegoba u ranom stadiju bolesti otežava postavljanje dijagnoze.

Čimbenici rizika i način prevencije

Svaki od navedenih karcinoma ima neke svoje osobitosti. Ono što je zajedničko svima je, kao i kod mnogih drugih malignih stanja, izostanak simptoma u ranim fazama bolesti. Kada se znakovi pojave, bolest je uglavnom već u odmakloj fazi te je liječenje dugotrajnije i prognoza lošija. Stoga je nemoguće dovoljno naglasiti važnost redovitih odlazaka na preventivne ginekološke preglede, jer će na taj način ginekolog uočiti rane znakove bolesti te će se na vrijeme odmah započeti s odgovarajućim liječenjem.

Iako stanja uz koja je povećana mogućnost razvoja nekog od ginekoloških karcinoma nisu za sve oblike i lokalizacije karcinoma ista, važni čimbenici rizika se u većini slučajeva preklapaju. Isto tako na neke je čimbenike moguće djelovati, a na neke nije.

Među čimbenike rizika na koje možemo utjecati ubrajamo ponašanje, način života, navike i prehranu. Kako bismo umanjili rizik nastanka karcinoma, a prije svega najčešćeg – karcinoma cerviksa, potrebno je spoznati važnost odgovornog spolnog ponašanja, posebice adolescenata. Budući da je infekcija HPV virusom, glavni uzročnik nastanka ove maligne bolesti, ujedno i najraširenija spolna bolest na svijetu, koju za sada nije moguće spriječiti potrebno je redovito provoditi cjelovite mjere zaštite te se ne preporuča: stupanje u spolne odnose prije 18. godine života, veliki broj spolnih partnera i/ili partneri koji imaju mnogostruke partnere. Primjerena zaštita tijekom spolnog odnosa je neophodna.

Odnedavna su u svijetu i kod nas registrirana cjepiva protiv HPV-a visokog rizika, za sprječavanje papiloma virusne infekcije ne samo vrata maternice već i stidnice i rodnice, kao i nastanka anogenitalnih bradavica (condylomata acuminata).

Redovitim ginekološkim pregledima na vrijeme ćemo otkriti te započeti liječenje svih spolno prenosivih bolesti i kroničnih infekcija koje pogoduju nastanku malignih promjena na stanicama, stidnice, rodnice i cerviksa. Jedan od promjenjivih čimbenika rizika je i dugotrajno korištenje oralnih hormonskih kontraceptiva (rak cerviksa i endometrija) kao i veliki broj porođaja (rak cerviksa).

Zdrava prehrana, uredna tjelesna težina, nepušenje i bavljenje tjelesnim aktivnostima zaštiti će naš organizam od mnogih bolesti pa tako i umanjiti rizik od razvoja karcinoma reproduktivnog sustava.

Na žalost, postoje čimbenici na koje ne možemo utjecati te stoga moramo biti na oprezu, posebno s porastom životne dobi jer tada raste i pojavnost karcinoma. Ono što možemo učiniti jest od početka stupanja u spolne odnose redovno odlaziti na ginekološke preglede. Preglede je potrebno započeti kada žena postane spolno aktivna ili u dobi od dvadeset godina kod žena koje još nisu imale spolni odnos. Važno je ginekologu navesti podatak o postojanju karcinoma u obitelji kako bi mogao obaviti dodatne ciljane pretrage. Genetski čimbenici, na primjer, imaju bitnu ulogu u razvoju karcinoma endometrija i jajnika, kao i neplodnost, odnosno nerađanje.

Isto tako, važno je istaknuti da žene cijepljene protiv HPV-a i dalje moraju redovito dolaziti na ginekološke preglede na kojima će se redovito uzimati Papa-test i primjenjivati potrebna dijagnostička obrada za otkrivanje raka vrata maternice i drugih ginekoloških karcinoma.

Simptomi

Zloćudni tumori ženskog reproduktivnog sustava u svojoj najranijoj i najlakše izlječivoj fazi u većini slučajeva ne uzrokuju nikakve simptome. Ukoliko se pojave, najčešći simptomi su: stalni vaginalni iscjedak (blijed, vodenast, roza, smeđi, prošaran s krvlju, neugodnog mirisa), nenormalno vaginalno krvarenje između redovnih menstrualnih krvarenja, krvarenje nakon odnosa i nakon menopauze. Simptomi već uznapredovalog zloćudnog tumora, mogu uključivati gubitak apetita, gubitak težine, umor, mršavljenje, opću slabost, bol u zdjelici, leđima ili nogama. Ako se bolest proširila na mokraćni mjehur i rektum, javlja se i bolni spazam analnog sfinktera, te bolno i učestalo mokrenje, s pojavom krvi u mokraći.

Dijagnostika

Za dijagnostiku spomenutih tumora koristimo više vrsta pregleda i testova koje ćemo nabrojati redom od rutinskih neinvazivnih prema složenijim, invazivnim, specijalističkim metodama.

Ginekološki pregledHPV DNK testMikrobiološki testoviGinekološki ultrazvučni pregledOdređivanje tumorskih biljega (markera) iz krviPunkcija sumnjivih tvorbiVulvoskopija i kolposkopijaBiopsija

Pri redovitom ginekološkom pregledu liječnik će vizualnim pregledom vanjskog spolovila uočiti izrasline (iznad ili ispod razine okolne kože), njihovu veličina i oblik, boju, karakter rubova. Zatim, nakon postavljanja instrumenta u rodnicu (pregledom spekulumom), uočiti promjene na stjenkama rodnice (vagine), odnosno na vratu maternice (cerviksu). Svaka sumnjiva promjena (izraslina, područje drugačije obojenosti) treba se dalje dijagnostički istražiti.

Sastavni dio ginekološkog pregleda, u cilju otkrivanja upalnih i pred kanceroznih promjena je citološka analiza uzoraka s vrata maternice, iz rodnice, odnosno sa stidnice – PAPA test. PAPA testom se rak grlića maternice može otkriti u početnom, asimptomatskom stadiju ili čak u pred stadiju koji ginekolog ne može vidjeti prostim okom. Istodobno se u PAPA-testu mogu prepoznati brojni uzročnici spolno prenosivih bolesti kojih je liječenje također sastavni dio sprječavanja razvoja raka vrata maternice. Također, PAPA-test je prvi test za postavljanje sumnje na HPV-infekciju. Učinkovitost PAPA testa ovisi o redovitom praćenju, zbog toga što ponekad jedan PAPA test neće pokazati abnormalne stanice čak i kad su displazija i zloćudni tumor prisutni.

Danas mnogi istaknuti stručnjaci i strukovna udruženja preporučuju da HPV DNK test, uz Papa test, bude uključen u ranu dijagnostiku raka grlića maternice kod svih žena starijih od 30 godina (Preporuka ACOG iz 2003.) budući bi samo one žene koje su inficirane nekim od HPV virusa visokog rizika uistinu mogle dobiti rak. O nalazima ovih testova ovisi daljnji dijagnostički postupak.

Dokaže li se prisutnost visokorizičnog soja HPV-a, a PAPA-nalaz pokazuje određene abnormalnosti na stanicama, slijedi daljnja dijagnostička obrada (kolposkopija, biopsija). Dokaže li se prisutnost visokorizičnog soja HPV-a uz uredan PAPA test, preporučit će se ponavljanje PAPA-testa za 4 mjeseca te promjena životnih i prehrambenih navika i češće ginekološke kontrole.

Uz podatak o rizičnim spolnim odnosima (nezaštićeni spolni odnosi, više spolnih partnera i slično), učiniti će se mikrobiološki testovi za dokazivanje uzročnika spolno prenosivih infekcija – cervikalni brisevi. Ustanovi li se neka spolno prenosiva infekcija, provodi se liječenje oba spolna partnera, a potom i kontrolna testiranja. Česte spolno prenosive infekcije, osobito neliječene, rizični su čimbenik za razvoj raka vrata maternice i raka rodnice.

Ginekološkim ultrazvučnim pregledom promatraju se jajnici (ovariji), jajovodi (tube uterine) i maternica (uterus). Ukoliko se uoče nenormalne tvorbe, ciste, zadebljanja ili druge promjene, obavit će se daljnja dijagnostička obrada.

Uz UZV-nalaz cista na jajniku/jajnicima ili abnormalnog zadebljanja endometrija ginekolog će preporučiti određivanje tzv. tumorskih biljega iz krvi, koji su u pravilu povišeni u malignomima jajnika ili endometrija. Ako vrijednosti tumorskih biljega nisu unutar referentnih vrijednosti, to ne mora značiti malignu bolest, ali svakako znači daljnju obradu.

Sumnjiva cista na jajniku/uz jajnik, kao i unutrašnjost tijela maternice može se punktirati. Dobivena tekućina potom se šalje u citološki laboratorij, a po potrebi i na mikrobiološku pretragu.

Daljnja dijagnostička obrada uključuje promatranje rodnice i vrata maternice mikroskopom (vulvoskopija, kolposkopija).

Ukoliko se pronađu abnormalne stanice ginekolog će morati uzeti uzorak tkiva iz cerviksa i pogledati ga pod mikroskopom kako bi vidio postoje li stanice zloćudnih tumora. Ova se procedura naziva biopsijom.

Biopsija za koju je potrebno vrlo malo tkiva može se izvršiti u ambulanti liječnika. Ukoliko je za analizu potreban veći uzorak tkiva pretraga se obavlja u bolnici (konizacija). Na uzetom uzorku tkiva radi se patohistološka analiza. Temeljem nalaza i patohistološke dijagnoze radi se plan daljnjeg liječenja.

U slučaju suspektnih nalaza bilo koje od nabrojanih pretraga dijagnostika i liječenje se nastavlja u bolnici raznim postupcima. Tako se postupak kiretaže primjenjuje kod abnormalnih krvarenja iz maternice (ljuštenje unutrašnjosti tijela i vrata maternice), histeroskopija se primjenjuje kod sumnjivih promjena u trupu maternice, a dijagnostička laparoskopija kod sumnjivih procesa na nekima od unutarnjih spolnih organa. Materijali dobiveni ovim pretragama se analiziraju citološki, mikrobiološki i patohistološki.

Liječenje raka genitalnih organa žena

Liječenje ginekoloških karcinoma ovisi o vrsti i lokalizaciji, stadiju i raširenosti, veličini i obliku tumora, starosnoj dobi i općem zdravstvenom stanju žene, kao i njenoj želji za budućim rađanjem. Na primjer, kod karcinoma cerviksa u najranijim stadijima, bolest je izlječiva uklanjanjem ili uništavanjem prekanceroznog i kanceroznog tkiva. Ovo se često može učiniti na različite načine bez uklanjanja uterusa tako da je žena još uvijek sposobna imati djecu. U drugim slučajevima, vrši se uklanjanje uterusa (histerektomija) ili uterusa s jajnicima (ovarijohisterektomija). Kod bolesti koja je uznapredovala, može se izvršiti radikalna histerektomija, kod koje se uklanja uterus i dosta okolnog tkiva, uključujući limfne čvorove. Kod najekstremnijeg kirurškog liječenja uklanjaju se svi organi zdjelice, uključujući mokraćni mjehur i rektum. Terapija zračenjem ili kemoterapija mogu se koristiti za liječenje zloćudnih tumora koji se prošire izvan zdjelice ili kada je došlo do povratka bolesti. Ponekad se zračenje i kemoterapija koriste prije i poslije kirurškog zahvata.

Ustanovi li se maligna bolest u poodmaklom stadiju, provodi se tzv. palijativno liječenje – neki oblik kirurškog liječenja (većinom se radi o djelomičnom uklanjanju tumorskog tkiva), zračenje ili kemoterapija kojima će se nastojati riješiti najosnovnije tegobe proizašle iz osnovne bolesti. U takvim je situacijama potrebna jaka potpora obitelji, uz (redovitu) fizikalnu terapiju, psihološku potporu i druge oblike pomoći.

Zaključak

Unatoč razmjerno jednostavnoj, jeftinoj i pouzdanoj dijagnostici ginekoloških karcinoma, posebice karcinoma cerviksa te odličnoj prognozi u slučaju ranog otkrivanja, još uvijek ne možemo biti zadovoljni dosegnutom razinom znanja, posebice u mladih ljudi, o načinima prevencije i mogućnostima ranog otkrivanja.

Ponovno naglašavamo veliku važnost redovitih preventivnih ginekoloških pregleda s PAPA testom i ultrazvukom kao jedinog načina ranog otkrivanja i liječenja kako rizičnih čimbenika tako i dijagnosticiranih ginekoloških karcinoma. U današnje vrijeme mnogo se govori i očekuje od cjepiva protiv HPV-a, međutim kako postoje i drugi visokorizični sojevi HPV-a koji mogu biti uzrok karcinoma cerviksa, kao i karcinomi drugih lokalizacija na koje cjepivo ne djeluje ne smije se zanemariti važnost odgovornog spolnog ponašanja, urednih higijensko-prehrambenih navika i redovitih ginekoloških kontrola.

U Hrvatskoj se provodi Nacionalni program ranog otkrivanja karcinoma cerviksa, u kojem će redovito, svake tri godine PAPA testom biti obuhvaćene sve žene u dobi od 25 do 64 godine života. Poziv za besplatno testiranje kod izabranog ginekologa Primarne zdravstvene zaštite stići će na Vašu kućnu adresu. Obavezno se odazovite!